外国人体格检查表

 

附件5 外国人体格检查表  PHYSICAL EXAMINATION RECORD FOR FOREIGNERS   附表：外国人体格检查表 （其中肝功能、胸透、澳亢、艾滋病为必检项目） Appendix : The Physical Examination Record for Foreigner (Liver function, chest X-ray and AIDS are required items) 姓名 Name     性别 Sex □ 男 Male □ 女 Female 出生日期 Date of birth     照片 (请加盖单位印章) Photo （Stamped official Stamp） 现在通讯地址 Present mailing address   国籍 Nationality (or Area)     出生地址 Birth Place   血型 Bloodtype         过去是否患有下列疾病：（每项后面请回答“否”或“是”）   Have you ever had any of the following disease?   （Each item must be answered “Yes” or “No”） 斑疹伤寒Typhus fever □No □Yes 菌痢Bacillary dysentery □No □Yes 小儿麻痹症Poliomyelitis  □No □Yes 布氏杆菌Brucellosis □No □Yes 白喉 Diphtheria □No □Yes 病毒性肝炎Viral hepatitis □No □Yes 猩红热Scarlet fever  □No □Yes 产褥期链球菌Puerperal streptococcus infection 回归热Relapsing fever  □No □Yes  □No □Yes 伤寒和副伤寒Typhoid and paratyphoid fever □No □Yes 流行性脑脊髓膜炎Epidemic cerebrospinal meningitis □No □Yes 是否患有下列危及公共秩序和安全的病症：（每项后面请回答“否”或“是”） Do you have any of the following disease or disorders endangering the public order and security?   （Each item must be answered “Yes” or “No”） 毒物瘾Toxicomania----------------------------------------------------□No □Yes 精神错乱Mental confusion---------------------------------------------□No □Yes 精神病 Psychosis：狂躁型Manic psychosis------------------------------□No □Yes 妄想型Paranoid psychosis----------------------------□No □Yes 幻觉型Hallucinatory psychosis-----------------------□No □Yes 身高 厘米 Height  cm 体重  公斤 Weight Kg 血压  毫米 Blood pressure  mmHg 发育情况 Development 营养状况 Nourishment 颈部 Nest 视力 左L Vision 右R 矫正视力  左L Corrected vision 右R 眼 Eyes 辨色力 Color sense 皮肤 Skin 淋巴结 Lymph nods 耳 Ears 鼻 Nose 扁桃体 Tonsils 心 Heart 肺 Lungs 腹部 Abdomen 脊柱 Spine 四肢 Extremities 神经系统 Nervous system 其他所见 Other abnormal findings   胸部X线检查 Chest X—ray exam         心电图 ECG       化验室检查 （包括血清学诊断）   Laboratory   Exam （Serodiagnosis）       未发现患有下列检疫传染病和危害公共健康的疾病 None of the following diseases or disorders found during the present examination   霍 乱Cholera 性 病 Venereal 黄热病 Yellow fever 开放性肺结核 Opening lung tuberculosis 鼠 疫 Plague爱 滋 病 AIDS 麻 风 Leprosy  精 神 病 Psychosis  意见 检查单位盖章  Suggestion  Official Stamp                 医师签字  日期 Signature of physician   Date